Convention de participation


Information générale
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Vous devez entrer un courriel valide (ex: test@test.ca)
Vous devez entrer un téléphone valide
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Vous devez entrer un code postal valide
Déclaration de participant
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Questionnaire médical
1
Souffrez-vous de maladies du cœur?
2
Ressentez-vous des douleurs à la poitrine lorsque vous faites de l’activité physique?
3
Éprouvez-vous des problèmes d’étourdissements ou d’évanouissements?
4
Prenez-vous des médicaments pour de la haute pression ou problèmes cardiaques?
5
Faites-vous de l’arthrite ou autres problèmes osseux?
6
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Épilepsie?
7
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Hémophilie?
8
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Troubles psychiatriques?
9
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Allergies?
10
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Asthme?
11
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Diabète?
12
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Problèmes de vision ? (Cécité partielle ou complète)
13
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Problèmes auditifs?
14
Êtes-vous enceinte?
15
Avez-vous subi une chirurgie au cours des 6 derniers mois?
16
Y a-t-il une autre raison non mentionnée ci-haut qu’il serait bon de nous communiquer; nous devons veiller à offrir des premiers soins adéquats en cas de besoin?
Comment avez-vous entendu parler de nous?
Avez-vous été sur notre site Internet?
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