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Souffrez-vous de maladies du cœur? |
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Ressentez-vous des douleurs à la poitrine lorsque vous faites de l’activité physique? |
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Éprouvez-vous des problèmes d’étourdissements ou d’évanouissements? |
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Prenez-vous des médicaments pour de la haute pression ou problèmes cardiaques? |
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5 |
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Faites-vous de l’arthrite ou autres problèmes osseux? |
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6 |
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Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Épilepsie? |
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7 |
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Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Hémophilie? |
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8 |
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Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Troubles psychiatriques? |
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9 |
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Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Allergies? |
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10 |
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Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Asthme? |
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11 |
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Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Diabète? |
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12 |
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Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Problèmes de vision ? (Cécité partielle ou complète) |
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Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Problèmes auditifs? |
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14 |
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Êtes-vous enceinte? |
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Avez-vous subi une chirurgie au cours des 6 derniers mois? |
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Y a-t-il une autre raison non mentionnée ci-haut qu’il serait bon de nous communiquer; nous devons veiller à offrir des premiers soins adéquats en cas de besoin? |
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